Czy łuszczycy da się zapobiec? Przeczytaj wywiad z prof. dr hab. n. med Ireną Walecką z okazji Światowego Dnia Chorych na Łuszczycę

Mimo ogromnego postępu medycyny, przyczyny pojawienia się łuszczycy wciąż nie są do końca znane. Schorzenie występuje niezależnie od wieku, płci i obciążenia genetycznego. Jakimi działaniami można wspierać proces leczenia? Czy możliwe jest uchronienie się przed tą chorobą? Z okazji Światowego Dnia Chorych na Łuszczycę, który obchodzimy 29 października, rozmawiamy z prof. dr hab. n. med Ireną Walecką, Kierownikiem Kliniki Dermatologii w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA oraz konsultantem wojewódzkim w dziedzinie dermatologii i wenerologii.

Redakcja: Łuszczyca jest chorobą skóry, której przyczyny powstawania są bardzo złożone. Pani Profesor, skąd właściwie bierze się ta choroba i czy istnieją jakieś warunki genetyczne, fizyczne lub środowiskowe mogące zwiększać ryzyko jej wystąpienia?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: Łuszczyca jest chorobą o dotychczas nie do końca poznanej etiologii. Jako czynniki ryzyka wskazuje się predyspozycje genetyczne, uwarunkowania środowiskowe i immunologiczne. Hipotezy dotyczące patogenezy łuszczycy sugerują, że u osób predysponowanych genetycznie chorobę wyzwalają czynniki środowiskowe. Czynniki genetyczne sprawiają, że u około 30% chorych schorzenie występuje rodzinnie, sposób dziedziczenia wydaje się jednak wieloczynnikowy i poligenowy. Zdarza się również, że łuszczyca pojawia się w rodzinie, gdzie nie było wcześniej wśród osób spokrewnionych żadnych jej przypadków. Może to odzwierciedlać mutację spontaniczną lub inny nieznany model dziedziczenia.

Jakie są pierwsze objawy łuszczycy? Czy w medycynie istnieją jakieś przesłanki mówiące o tym, że częściej choroba ta pojawia się w jakimś przedziale wiekowym, ze względu na płeć lub z racji prowadzonego stylu życia?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: Klinicznie łuszczyca zazwyczaj objawia się występowaniem charakterystycznych grudek pokrytych srebrzystą łuską, czasami jałowych krostek. U większości chorych zmiany zajmują łokcie, kolana, okolicę krzyżową i skórę owłosioną głowy, jednakże choroba może wystąpić w każdej okolicy ciała. Zmiany mogą pojawić się na dłoniach, stopach, w okolicach intymnych, na paznokciach. Układową manifestacją choroby jest łuszczycowe zapalenie stawów. Łuszczyca może wystąpić w każdym wieku (od noworodka do późnej starości), ale najczęściej, w 80%, pojawia się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia (tzw. typ I łuszczycy) lub po 55 roku życia (tzw. typ II). Dotyczy równie często kobiet, jak i mężczyzn.

Wiele badań naukowych wykazało, że palenie papierosów zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju łuszczycy. Z czego to wynika?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: W skład dymu papierosowego wchodzi ponad 7 tys. związków, z których przynajmniej 100 jest bardzo szkodliwych dla zdrowia człowieka. Niektóre z nich wykazują działanie rakotwórcze, kardiotoksyczne i toksyczne dla skóry. Jeśli chodzi o negatywny wpływ to mają go przede wszystkim pierścieniowe węglowodory aromatyczne, N-nitrozoaminy, tlenek węgla, kadm, arsen, ołów, lotne związki organiczne oraz liczne reaktywne formy tlenu i azotu, czyli wolne rodniki. Tlenek węgla wiąże się z hemoglobiną, wypierając z czerwonych krwinek tlen, co prowadzi do przyspieszonego starzenia i niedotlenienia wielu tkanek, w tym właśnie skóry. Węglowodory aromatyczne i inne toksyny wywołują w komórkach tkanki łącznej zmiany molekularne, stres oksydacyjny i zaburzają biosyntezę kolagenu. Ponadto dym papierosowy pobudza liczne mediatory zapalne w skórze, co prowadzi do zaostrzeń w przebiegu łuszczycy.

Badania opublikowane w 2020 r. wykazały, że ryzyko wystąpienia łuszczycy u osób obecnie palących w porównaniu z osobami nigdy niepalącymi jest o 63% wyższe. Ponadto kilkanaście innych analiz potwierdziło, że u palaczy występuje zwykle większe nasilenie łuszczycy, niż u niepalących pacjentów. Inne publikacje naukowe wykazały również, że nawet bierne palenie zarówno we wczesnym, jak i w dorosłym życiu, może być czynnikiem ryzyka wystąpienia łuszczycy.

Czy istnieją sposoby na to, aby pacjenci ze zdiagnozowaną łuszczycą, a mimo to nadal nałogowo palący papierosy, rzucili palenie? Jak to zrobić?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: Warto rozważyć każdą interwencję, która może pomóc w rzuceniu palenia. Najlepsze efekty pacjenci uzyskują dzięki skojarzeniu terapii behawioralnej z farmakoterapią. Pacjenci uzależnieni od nikotyny mają do wyboru różne formy nikotynowej terapii zastępczej dostępnej w aptekach. Jeśli to nie pomoże, niezbędna jest konsultacja z lekarzem i rozważenie terapii dostępnej wyłącznie na receptę.

Możliwe jest również łączenie leków z plastrami z nikotyną. Pacjenci, którzy nie zareagują na żadną formę terapii mogą przez pewien czas stosować wyroby alternatywne, takie jak np. systemy podgrzewania tytoniu, inhalatory nikotyny czy doustne saszetki z nikotyną, które znacznie redukują narażenie na związki szkodliwe w porównaniu z dymem papierosowym. Pamiętajmy, że produkty alternatywne nadal zawierają pewne związki szkodliwe dla zdrowia, więc należy je traktować jako etap pomostowy w kierunku całkowitej abstynencji nikotynowej.

Jak na proces leczenia i komfort życia osoby chorującej na łuszczycę może wpłynąć decyzja o rzuceniu palenia? Czy to prawda, że uwolnienie się od nałogu może zwiększać skuteczność terapii leczniczej oraz minimalizować objawy choroby?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: Poprawa komfortu życia wynikająca z rzucenia palenia jest oczywista w przypadku każdego człowieka. Jednak u palących pacjentów z łuszczycą zerwanie z tym uzależnieniem przekłada się na mniejszą liczbę zaostrzeń i dłuższe remisje choroby. W kilku badaniach wykazano, że palenie papierosów w trakcie leczenia nowoczesnymi lekami biologicznymi prowadzi do obniżenia skuteczności tych leków. Zatem rzucenie palenia ma bardzo istotne znaczenie dla wszystkich pacjentów z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów. Warto pamiętać również o tym, że dym papierosowy ma wpływ na skuteczność bardzo wielu leków, nie tylko tych, które stosujemy w leczeniu łuszczycy.

Jakie kroki – poza rzuceniem palenia papierosów – można podjąć, by zmniejszyć nasilenie najczęstszych i najbardziej dokuczliwych objawów łuszczycy?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: Eliminacja czynników zaostrzających chorobę oraz odpowiednio prowadzona terapia może znacznie wydłużyć okres pomiędzy kolejnymi zaostrzeniami zmian skórnych, a w efekcie – poprawić jakość życia pacjentów. Przede wszystkim należy unikać wszelkich czynników prowokujących wystąpienie zmian, tj. infekcji bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych, stresów, urazów oraz niektórych leków i używek. Pacjenci niejednokrotnie nie zdają sobie sprawy, jak ważne są zdrowe zęby czy brak ognisk infekcji. Niezmiernie istotne jest również przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, czyli regularna terapia miejscowa wsparta emolientowaniem, a w przypadku pacjentów ze zmianami bardziej nasilonymi, regularne przyjmowanie leków ogólnych i miejscowych.

Jakie możliwości leczenia daje medycyna osobom chorym na łuszczycę? Czy istnieje sposób na wyleczenie lub wyciszenie objawów tej choroby na stałe?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: Przede wszystkim należy określić rodzaj i nasilenie zmian łuszczycowych. Ustalenie czy mamy pacjenta z łuszczycą lekką, umiarkowaną czy ciężką, jest niezwykle istotne. W przypadku łuszczycy lekkiej stosujemy leczenie miejscowe polegające na podawaniu preparatów keratolitycznych (kwas salicylowy, mocznik), dziegci, cygnoliny, pochodnych witaminy D3, glikokortykosteroidów, czy retinoidów. Przy leczeniu łuszczycy umiarkowanej do ciężkiej można u pacjentów przy braku przeciwwskazań zastosować fotochemioterapię (PUVA), która często przynosi dobre efekty lub terapię ogólną lekami immunosupresyjnymi lub z grupy retinoidów. Na świecie dodatkowo stosuje się jeszcze inhibitory fosfodiesterazy-4 oraz estry kwasu fumarowego.

Gdy takie terapie są nieskuteczne, wystąpią objawy niepożądane lub pacjent ma do nich przeciwwskazania, należy rozważyć leczenie biologiczne i przeprowadzić kwalifikację do programu lekowego. Łuszczycę można jedynie zaleczyć, ale nie wyleczyć. Na dziś nie mamy skutecznych metod, by całkowicie ją wyeliminować.

Czym może skutkować brak podjęcia leczenia oraz niechęć do zmiany złych nawyków nasilających objawy choroby? Czy nieleczona i „zaniedbana” łuszczyca z biegiem lat może się pogłębić i stanowić grunt do rozwoju innych chorób o podłożu dermatologicznym lub ogólnoustrojowym?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: Ponieważ łuszczyca to nie tylko schorzenie skóry, ale także ogólnoustrojowa choroba zapalna, pacjenci, którzy nie stosują się do zaleceń terapeutycznych, odmawiają leczenia i nie czują potrzeby eliminacji czynników stymulujących objawy chorobowe, muszą liczyć się z nasileniem zmian skórnych. Takie postępowanie wiąże się także z szybszym rozwojem innych chorób towarzyszących związanych z układem sercowo-naczyniowym (choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu), otyłością, cukrzycą, niealkoholowym stłuszczeniem wątroby, a także depresją.

Nieleczone łuszczycowe zapalenie stawów może prowadzić do ciężkiego kalectwa. Łuszczyca, zwłaszcza o dużym nasileniu, powoduje stygmatyzację, znacznie obniża jakość życia i wywiera istotny wpływ zarówno na aktywność zawodową, jak i wiele innych aspektów życia osobistego. Widoczny szybki postęp nieleczonej choroby prowadzi do niepełnosprawności w wielu wymiarach i częstych absencji chorobowych. Ostatnio ukazał się raport oceniający całkowite ekonomiczne koszty występowania łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów z perspektywy gospodarki państwa. Wynika z niego, że o wiele bardziej opłaca się leczyć pacjentów z łuszczycą nawet drogimi lekami (w tym biologicznymi), niż płacić za absencję chorobową.

Jak możemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia łuszczycy skóry i łuszczycowego zapalenia stawów? O co szczególnie warto zadbać w trosce o zachowanie zdrowia na poziomie dermatologicznym zarówno u osób dorosłych, jak i dzieci?

Prof. dr hab. n. med Irena Walecka: Ponieważ etiologia tej choroby nie jest do końca poznana, ale wskazuje się na uwarunkowania genetyczne, autoimmunologiczne i czynniki środowiskowe, to jedyne na co mamy wpływ i czego możemy unikać to czynniki środowiskowe.

Dziękuję za rozmowę.

Prof. dr hab. n. med. Irena Walecka – absolwentka Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, posiada specjalizację z zakresu dermatologii i wenerologii, specjalizację z zakresu balneologii i medycyny fizykalnej oraz zdrowia publicznego. Pełni funkcję kierownika Kliniki Dermatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSWiA w Warszawie, jest konsultantem wojewódzkim dla województwa mazowieckiego w dziedzinie dermatologii i wenerologii. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD), European Academy of Dermatology and Venerelogy (EADV) oraz American Academy of Dermatology (AAD).